Semana 4: Valoración del riesgo de caries en los pacientes infantiles

Valoración de riesgo de caries

La valoración de riesgo permite cuantificar la susceptibilidad de enfermedad y en que medidas se puede prevenir.

La razón y objetivo con las que se realiza es para poder enfocar en una prevención personalizada, dependiendo de la situación individual de cada paciente, no esperar que suceda la lesión y curarla.

Existen múltiples factores que involucran la formación de caries. La dieta, hábitos, el individuo,  factores sociales y culturales, ingesta de flúor, un huésped vulnerable, etc.

Existen varios indicadores que apuntan a cual será la condición oral del niño si no hay una intervención por parte del profesional en la salud. Entre ellas encontramos el historial de caries pasado, las colonias bacterianas, los factores provocantes, la condición de cavidad oral de los padres.

Dado a que las restauraciones tienen una vida útil, sufriendo desgaste y ruptura y tomando en cuenta que el proceso carioso no acaba con la intervención quirúrgica, es aun más importante el proceso de detección temprana y prevención, que el de curación.

Algunos puntos a nuestro favor al explicar la importancia del cuidado previo es el de el costo del tratamiento vs el costo de la prevención, aparte de los múltiples beneficios que brinda como ausencia de dolor, mantener la dentadura natural, etc.

Indicador de riesgo	Riesgo alto	Riesgo medio	Riesgo bajo
Cuidador con caries activa	Presenta más de 4 piezas con caries activa	Presenta 2-4 piezas con caries activa	No presenta caries activa
Estatus socioeconómico	Gana menos de 75.000 colones	Gana entre 75.000 y 200.000 colones	Gana más de 200.000 colones
Come entre comidas	Come 3 o más veces entre comidas	Come 1-2 veces entre comidas	No come entre comidas
Toma biberón (azucarado)	Toma 3 o más veces al día	Toma 1-2 veces al día	No toma
Se acuesta con biberón sin lavar los dientes	Siempre	A veces	Nunca
Le cepillan los dientes con pasta dental que contiene flúor	Menos de dos veces por día	Dos veces al día	Después de cada comida
Acude al odontólogo	Menos de 1 vez al año	1-2 veces al año	Más de 2 veces por año
Niño presenta caries activa	Presenta más de 3 piezas con caries activa	Presenta entre 1-3 piezas con caries activa	No presenta
Índice de placa	Entre 71-100	Entre31-60	Entre 0-30

Frost, K. (10, 2010). The Missing Piece. Recuperado de http://carifree.com/dentists/blog/?p=202

Council on Clinical Affairs. (2010). Guideline on Caries-risk Assessment and Management for Infants, Children and Adolescents. Recuperdo de http://bb9.ulacit.ac.cr/bbcswebdav/pid-117611-dt-content-rid-787700_1/courses/3C-219018G3/G_CariesRiskAssessment.pdf

Semana 5: Recomendaciones clínicas para antibioticoterapia en pacientes odontopediátricos

Se debe escoger cuidadosamente los casos en los cuales utilizar antibióticos, tanto en odontopediatria como en odontología en general, ya que cada vez se esta dando mas la resistencia a los antibióticos actualmente disponibles.

·         Se debe aplicar el antibiótico lo mas pronto posible en un paciente que lo requiera

·         Se debe considerar vías de administración adecuadas ( la mas rápida es mejor)

·         Nunca utilizar por menos de 5 días

·         Completar régimen antibiótico aun si cree que ya esta sano antes de tiempo

Cuadro clinico	Imagen		Indicación	Recomendacion
Pulpitis, periodontitis apical, fistula			No requiere tratamiento antibiótico, ya que infección se encuentra localizada en la pulpa o tejido circundante	Se recomiendo realizar tratamiento (ej. Pulpoterapia o exodoncia). El paciente no presenta síntomas sistémicos de infección como fiebre, hinchazón, etc.
Inflamación aguda de origen dental			Requiere atención inmediata ya sea tratamiento del diente o los dientes involucrados y/o receta antibiótica para contener la infección.	Se debe tomar en cuenta la habilidad para anestesiar, la severidad de la infección, la condición del niño y la vía de administración.
Trauma dental			En casos de trauma solamente se recomienda el uso de antibióticos cuando hay laceración del tejido blando junto con el tipo de trauma (avulsión, intrusión, luxación, etc.), y en piezas avulcionadas con el ápice abierto, menos de 1 hora de estar afuera, se recomienda aplicar antibiótico tópicamente sobre la superficie radicular para evitar reabsorción externa y revascularización pulpar. Para los otros casos no es necesario el uso de antibióticos.	También se combina con antibióticos sistémicos para evitar avance. ·         Se recomienda tetraciclina pero contraindicado por descoloración ·         Penicilina V como alternativa
Enfermedad periodontal pediátrica			En pacientes con neutropenia, Síndrome de Papillon-Lefèvre, puede requerir antibióticos para su tratamiento.	Se pueden realizar cultivo de pacientes específicos para ayudar en la selección de antibioticoterapia.
Enfermedades virales			Se recomienda antibióticos solamente en caso de una infección bacteriana secundaria	En infecciones virales
Uso de anticonceptivo oral			El uso de antibióticos durante la toma de anticonceptivos orales puede disminuir o anular la eficacia de los anticonceptivos.	Se recomienda el uso de métodos alternos de anticonceptivos durante y al menos una semana después de la última toma de los antibióticos

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En pacientes con enfermedad cardiaca

Se recomienda utilizar la profilaxis antibiótica en pacientes con válvulas protésicas, historia anterior de endocarditis infecciosa,  cardiopatía cianótica congénita, trasplantes cardiacos con valvuloptias, el uso de drogas intravenosas.

Es importante la remoción de placa, cepillado enjuague y el uso de hilo dental. Se recomienda antibióticos para todos los tratamientos que involucren la manipulación del tejido gingival o la región periapical o perforación de la mucosa.

La profilaxis antibiótica también se recomienda en pacientes con compromiso sistémico inmunológico, como son el VIH, neutropenias, inmunosupresiones, anemia, lupus eritematoso, diabetes, trasplante de órganos.

Los pacientes más susceptibles: Prótesis cardiaca, endocarditis, enfermedad congénita cardiaca, pacientes con trasplante cardiaco que desarrollaron valvulopatias.

No se requiere profilaxis antibiótica: anestesia en tejido no infeccionado, radiografías, aparatología, exfoliación de piezas primarias.

Situación	Agente	Adulto	Niño
Oral	Amoxicilina	2 gramos	50 mg/kg
IV o IM (no tolera antibióticos orales)	Ampicilina Cefazolina-Ceftriaxona	2 gramos 1 gramo	50 mg/kg 50 mg/kg
Oral (alergia a penicilina o ampicilina)	Cefalexina Clindamicina Claritromicina-Azitromicina	2 gramos 600 mg 500 mg	50 mg/kg 20 mg/kg 15 mg/kg
IV o IM alergia a penicilina/ampicilina y no tolerante oral	Cefazolina-Ceftriaxona Clindamicina	1 gramo 600 mg	50 mg/kg 20 mg/kg

Sangay, C. Carderias, T. (2005). Antibióticos en Odontología. Recuperado de http://www.usmp.edu.pe/odonto/servicio/2005_v2n1/kiru2005v2n1art6.pdf

Clinical Affairs Committee. (2008). Guideline on antibiotic prophylaxis for dental patients at risk for infection. Recuperado de http://bb9.ulacit.ac.cr/bbcswebdav/pid-117612-dt-content-rid-787702_1/courses/3C-219018G3/Guideline%20on%20Antibiotic%20Prophylaxis%20for%20Dental%20Patients%20at%20Risk%20for%20Infection.pdf

Clinical Affairs Committee. (2009). Guideline on use of antibiotic therapy for pediatric dental patients. Recuperado de http://bb9.ulacit.ac.cr/bbcswebdav/pid-117612-dt-content-rid-787701_1/courses/3C-219018G3/G_AntibioticTherapy.pdf

Trauma Dental

                                                                   

El trauma facial que tiene como resultado la fractura, desplazamiento o perdida de piezas dentales puede perjudicar el desarrollo correcto funcional y estético. La mayoría de estos traumas suceden entre los 2 y 3 años cuando las funciones motoras están en desarrollo, luego de eso suceden por accidentes de tránsito, violencia, deportes y caídas.  El manejo de estos tipos de trauma los realiza el odontólogo, pero si existen otras complicaciones como vías aéreas comprometidas, náuseas y vómito, hemorragias o manifestaciones neurológicas, se debe referir al médico. 

Se trata de siempre prevenir daño a dentición permanente, y se debe indicar a los padres las posibles consecuencias (descoloración de corona, fistula, posible compromiso pulpar). Muchas veces se ferulizan piezas con trauma con una férula no rígida.

Los odontólogos y especialmente los odontopediatras necesitan estar capacitados y conocer los distintos tipos de traumas y sus tratamientos no solo para poder tratarlas adecuadamente cuando asisten al consultorio dental, sino para poder identificar cuando se trata de un trauma causado por un accidente y cuando es un trauma relacionado con la agresión de parte de otro individuo. 

Trauma	Definicion	Tratamiento
Grietas en el esmalte	Ruptura por trauma en esmalte sin perdida de estructura dental. No suelen tener complicaciones ni daño pulpar	No requiere tratamiento a menos que sea estetico
Fractura no complicada de corona	Una fractura de la corona en el esmalte y/o dentina sin compromiso pulpar.	Restaurar estetica y proteger la pulpa. Muchas veces solo pulir superficie aspera
Fractura complicada de corona	Una fractura de la corona que involucra esmalte, dentina y pulpa cameral.  El pronostico depende de la contaminacion bacteriana y la condicion de la pulpa.	Primarios: Depende de exfoliacion (pulpo, pulpec, exo) Permanentes: Puede realizarse pulpotomia, recubrimiento pulpar, tratamiento endodontico.
Fractura de corona/raiz	Una fractura de esmalte, dentina y cemento. Puede verse afectada o no la pulpa. Movilidad de corona	Primarios: Cuando no puede ser restaurado, debe ser removido, siempre y cuando no cause daño al germen permanente. Permanente: Estabilizar parte coronal para futura restauracion si es posible. (Alargamiento de corona, extrucion ortodontica o quirurgica). Tratamiento endodoitoco si es necesario
Fractura radicular	Fractura de dentina y cemento que involucra pulpa. Hay movilidad coronal y linea radiolucida	Primarios: No se recomienda reposicionar. Se remueve parte coronal y se deja apice en observacion. Permanentes: Se debe reposicionar lo mas pronto posible. Tratamiento endodontico.
Concusion	Daño a las estructuras de soporte sin movilidad dental. Inflamacion del ligamento periodontal deja pieza sensible a percusión  y presion.	Mantener pulpa vital y promover curacion del ligamento periodontal. Posible tratamiento endodontico requerido
Subluxacion	Daño a estructuras de soporte con movilidad dental pero no avulsion. Puede haber sangrado crevicular	Primarias: Se da seguimiento unicamente y se trata los sintomas. Permanentes: Se feruliza 2 semanas y se deja fuera de oclucion. Posible tratamiento de nervio
Luxacion lateral	Movimiento dental lateral debido a trauma, se rompe el ligamento periodontal y fractura de tablas oseas.	Primarios: Se trata de reposicionar pieza para que sane, si no se extrae. Posible tratamiento pulpar. Permanentes: Se reposiciona y se fefuliza. Tratamiento endodontico sera requerido.
Intrusion	Desplazamiento apical de pieza dental por trauma, posible fractura de hueso alveolar. Pieza se ve mas corta o desaparecida. Puede haber anquilosis si el daño al ligamento periodontal es grave.	Primarios: Se deja que la pieza reerupcione por si sola, a menos que haya compromiso del permanente, en el cual se extrae. Permanentes: Se reposiciona pasiva o activamente, y se feruliza por 4 semanas.
Extrucion	Desplazamiento coronal axial de pieza. Usualmente hay desgarre del ligamento periodontal. Pieza se ve elongada.	Primarios: En casos de extrucino severa, exfoliacion o poca cooperacion, se recomienda exodoncia, si no se reposiciona pasiva o activamente. Permanentes: Reposicionar y ferulizar por dos semanas. Se requeire de tratamiento de nervio.
Avulsion	Desplazamiento completo de pieza del alveolo, desgarre del paquete vasculonervioso y ligamento periodontal, posible fractura de hueso alveolar y requeire tratamiento endodontico cuando apice esta cerrado.	Primarios: No se recomienda reimplantar por posible daño a piezas permanentes. Permanentes: Limpiar y reimplantar lo mas pronto posible, excepto cuando esta contraindicado por edad y desarrollo, compromiso medico, compromiso de estructuras de soporte y pieza dental. Se feruliza por 2 semanas, puede requerir antibioticos y tratamiento endodontico.  En piezas permanentes con apices abiertos se ha demostrado que pueden revascularizarse. Piezas que han estado por mas de 60 minutos en seco tienen muy mal pronostico, llevando a anquilosis por muerte del ligamento periodontal. 20-60 min en leche o solucion salina, dejar en doxiciclina por 5 minutos y reimplantar. 60 min o mas en seco, remover ligamento periodontal muerto con profilaxis/piedra pomez, acido citrico al 3% por 3 min, gasa esteril. Colocar en fluor por 20 minutos antes de reimplantar. En todos los casos se administra antibioticos y enjuagues de clorhexidina y control: 1 semana, 1 mes, 3 meses, 6 meses, 1 año por 5 años.
Movimiento ortodontico de piezas traumatizadas	En trauma menors como fracturas de corona o raiz sin exposicino pulpar, o daño al periodonto se recomienda esperar al menos 3 meses antes de empezar/continuar con tratamiento ortodontico. En piezas con trauma mayor al ligamento periodontal se recomienda al menos 6 meses de espera. En fracturas radiculares mayores se recomienda al menos 1 a~no de tiempo.

Bibliografia

American Academy of Pediatric Dentistry.   (2011). Guideline on Management of Acute Dental Trauma. http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_trauma.pdf

American Academy of Pediatric Dentistry. (2009).Decision Trees for Management of an Avulsed Permanent Tooth. http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/RS_TraumaFlowSheet.pdf

Terapia pulpar

El objetivo principal es de una terapia pulpar es mantener la integridad de la pieza dental y sus estructuras de soporte, aunque la pieza dental quede completa o parcialmente no-vital. Es esencial tener una buena historia clínica y medica, historia dental extensiva, examen clínico entra e intra oral y radiografías. 

Tratamientos en piezas temporales con pulpitis reversible o pulpa normal

Bases y Liners: En restauraciones profundas con pulpa sana se debe colocar un liner como hidróxido de calcio, ionomero de vidrio para promover la curación de la pulpa y disminuir la sensibilidad post operatoria. Todo tratamiento con posibilidad de exposición pulpar se debe realizar con un dique de goma y aislamiento adecuado.

Tratamiento pulpar indirecto: En piezas donde la caries es muy profunda pero la pulpa esta sana todavía se deja la caries en su lugar para evitar exposición pulpar y se recubre con un material biocompatible, ya sea ionomero de vidrio, hidróxido de calcio para detener su avance. Es importante asegurar que no exista posibilidad de filtración.

Recubrimiento pulpar directo: Cuando hay micro exposición de la pulpa, se coloca un material biocompatible como el MTA o hidróxido de calcio y se restaura asegurando que no haya micro filtración. Solamente se hace en pulpa sana, no se recomienda en exposición por caries, únicamente mecánica o traumática.

Pulpotomia: Se realiza en piezas temporales donde no haya lesión apical, que por caries o trauma la pulpa esta afectada. Se realiza amputando la pulpa cameral, dejando la radicular, y colocando una medicación como formocresol, sulfato férrico o solución de Buckley. Se ha demostrado recientemente que el MTA da igual o mejores resultados  que estas soluciones anteriores, pero por su costo elevado no es una opción viable en la mayoría de los casos.  Una vez realizado se rellena la cámara pulpar con oxido de zinc y eugenol, y se restaura para evitar micro filtración ya sea con una corona de acero cromado, o cuando haya suficiente estructura una amalgama o resina.

Tratamientos en piezas temproales no vitales, con pulpitis irreversible o necrosis pulpar

Pulpectomia: Se realiza un tratamiento de nervio en piezas temporales con la pulpa necrótica o con pulpitis irreversible ya sea por acción cariosa o trauma. Se extirpa la pulpa de la cámara y los conductos radiculares, irrigando con solución salina, clorhexidina o hipoclorito al 1%. Este último es muy irritante, es importante que el hipoclorito no se pase mas del ápice ya que es un material caustico. Se secan y se rellenan los conductos con un material reabsorbible como es el oxido de zinc y eugenol no reforzado, pasta a base de yodoformo, o una combinación de hidróxido de calcio y yodoformo como e Votapex. Las contraindicaciones son cuando hay reabsorción de más de 1/3 de la raíz, cuando hay movilidad, fistula o infección extendida mas allá de la pieza dental.

Tratamiento en piezas inmaduras permanentes con pulpa normal o pulpitis reversible

Bases y Liners: Seguir las mismas sugerencias e instrucciones que en temporales.

Recubrimiento pulpar indirecto: El riesgo de realizar un tratamiento RPI es una de dos, o se expone la pulpa accidentalmente removiendo caries, o sigue avanzando generando una pulpitis irreversible. Esto se puede realizar en 1 o dos citas. En 1 cita se puede remover todo el tejido carioso y se restaura la pieza con liners y base, o se puede remover lo que se pueda y dejar la dentina infectada muy cerca de la pulpa, recubrir con un liner y una base y restaurar definitivamente. En 2 citas se hace igual, solo que no se restaura con un material definitivo, y después de un periodo de 3-6 meses se cita una vez que haya formado dentina terciaria, para restaurar definitivamente.

Recubrimiento pulpar directo: Cuando se hace una micro perforación de la pulpa en piezas permanentes jóvenes, se controla la hemostasia, una vez hecho esto se recubre con hidróxido de calcio o MTA y se procede a restaurar la pieza dental para prevenir micro filtración. No debe haber molestia post operatoria ni necrosis, y las raíces se deben continuar formando como lo hubieran hecho normalmente.

Pulpotomia parcial para exposiciones cariosas: Se remueve el tejido pulpar por debajo de la lesión cariosa desde 1 a 3 mm, y una vez encontrado la pulpa sana se irriga con hipoclorito o clorexhidina y se obtiene hemostasia antes de recubrir con hidróxido de calcio o MTA y se restaura previniendo la micro filtración.

Pulpotomia parcial para exposición traumática: Las indicaciones y recomendaciones son las mismas que en exposición por caries.

Apexogenesis: Es el termino utilizado para describir la formación continua fisiológica de las raíces dentales. La formación de estos ápices puede ser logrado utilizando el tratamiento pulpar correcto.

Tratamiento en piezas con pulpa necrótica

Pulpectomia: Se realiza un tratamiento endodontico y obtura con gutapercha siempre y cuando los ápices de las piezas están ya formados.

Apexificacion: Con esto se pretende dar cierre a ápices abiertos que no cerrarían de otra manera. Esto se realiza removiendo la cámara pulpar y peri radicular infectada, dejando cierta pulpa radicular con el cual se pretende formar dejando recubierto con hidróxido de calcio o algún otro material biocompatible por 2 a 4 semanas para desinfectar. El cierre en si se realiza con MTA o algún otro material de barrera apical. Se puede rellenar los conductos con MTA o resina para darle fortaleza a la estructura dental.

Bibliografia 

 American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD).   (2010). Guideline on Pulp Therapy for Primary and Immature Permanent Teeth, http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_Pulp.pdf

Figuereido, L; Ferelle, A y Issao, M. (2000). Odontología para el bebé. 1ra ed, AMOLCA. Cap 11. Tratamiento curativo