Trauma Dental

                                                                   

El trauma facial que tiene como resultado la fractura, desplazamiento o perdida de piezas dentales puede perjudicar el desarrollo correcto funcional y estético. La mayoría de estos traumas suceden entre los 2 y 3 años cuando las funciones motoras están en desarrollo, luego de eso suceden por accidentes de tránsito, violencia, deportes y caídas.  El manejo de estos tipos de trauma los realiza el odontólogo, pero si existen otras complicaciones como vías aéreas comprometidas, náuseas y vómito, hemorragias o manifestaciones neurológicas, se debe referir al médico. 

Se trata de siempre prevenir daño a dentición permanente, y se debe indicar a los padres las posibles consecuencias (descoloración de corona, fistula, posible compromiso pulpar). Muchas veces se ferulizan piezas con trauma con una férula no rígida.

Los odontólogos y especialmente los odontopediatras necesitan estar capacitados y conocer los distintos tipos de traumas y sus tratamientos no solo para poder tratarlas adecuadamente cuando asisten al consultorio dental, sino para poder identificar cuando se trata de un trauma causado por un accidente y cuando es un trauma relacionado con la agresión de parte de otro individuo. 

Trauma	Definicion	Tratamiento
Grietas en el esmalte	Ruptura por trauma en esmalte sin perdida de estructura dental. No suelen tener complicaciones ni daño pulpar	No requiere tratamiento a menos que sea estetico
Fractura no complicada de corona	Una fractura de la corona en el esmalte y/o dentina sin compromiso pulpar.	Restaurar estetica y proteger la pulpa. Muchas veces solo pulir superficie aspera
Fractura complicada de corona	Una fractura de la corona que involucra esmalte, dentina y pulpa cameral.  El pronostico depende de la contaminacion bacteriana y la condicion de la pulpa.	Primarios: Depende de exfoliacion (pulpo, pulpec, exo) Permanentes: Puede realizarse pulpotomia, recubrimiento pulpar, tratamiento endodontico.
Fractura de corona/raiz	Una fractura de esmalte, dentina y cemento. Puede verse afectada o no la pulpa. Movilidad de corona	Primarios: Cuando no puede ser restaurado, debe ser removido, siempre y cuando no cause daño al germen permanente. Permanente: Estabilizar parte coronal para futura restauracion si es posible. (Alargamiento de corona, extrucion ortodontica o quirurgica). Tratamiento endodoitoco si es necesario
Fractura radicular	Fractura de dentina y cemento que involucra pulpa. Hay movilidad coronal y linea radiolucida	Primarios: No se recomienda reposicionar. Se remueve parte coronal y se deja apice en observacion. Permanentes: Se debe reposicionar lo mas pronto posible. Tratamiento endodontico.
Concusion	Daño a las estructuras de soporte sin movilidad dental. Inflamacion del ligamento periodontal deja pieza sensible a percusión  y presion.	Mantener pulpa vital y promover curacion del ligamento periodontal. Posible tratamiento endodontico requerido
Subluxacion	Daño a estructuras de soporte con movilidad dental pero no avulsion. Puede haber sangrado crevicular	Primarias: Se da seguimiento unicamente y se trata los sintomas. Permanentes: Se feruliza 2 semanas y se deja fuera de oclucion. Posible tratamiento de nervio
Luxacion lateral	Movimiento dental lateral debido a trauma, se rompe el ligamento periodontal y fractura de tablas oseas.	Primarios: Se trata de reposicionar pieza para que sane, si no se extrae. Posible tratamiento pulpar. Permanentes: Se reposiciona y se fefuliza. Tratamiento endodontico sera requerido.
Intrusion	Desplazamiento apical de pieza dental por trauma, posible fractura de hueso alveolar. Pieza se ve mas corta o desaparecida. Puede haber anquilosis si el daño al ligamento periodontal es grave.	Primarios: Se deja que la pieza reerupcione por si sola, a menos que haya compromiso del permanente, en el cual se extrae. Permanentes: Se reposiciona pasiva o activamente, y se feruliza por 4 semanas.
Extrucion	Desplazamiento coronal axial de pieza. Usualmente hay desgarre del ligamento periodontal. Pieza se ve elongada.	Primarios: En casos de extrucino severa, exfoliacion o poca cooperacion, se recomienda exodoncia, si no se reposiciona pasiva o activamente. Permanentes: Reposicionar y ferulizar por dos semanas. Se requeire de tratamiento de nervio.
Avulsion	Desplazamiento completo de pieza del alveolo, desgarre del paquete vasculonervioso y ligamento periodontal, posible fractura de hueso alveolar y requeire tratamiento endodontico cuando apice esta cerrado.	Primarios: No se recomienda reimplantar por posible daño a piezas permanentes. Permanentes: Limpiar y reimplantar lo mas pronto posible, excepto cuando esta contraindicado por edad y desarrollo, compromiso medico, compromiso de estructuras de soporte y pieza dental. Se feruliza por 2 semanas, puede requerir antibioticos y tratamiento endodontico.  En piezas permanentes con apices abiertos se ha demostrado que pueden revascularizarse. Piezas que han estado por mas de 60 minutos en seco tienen muy mal pronostico, llevando a anquilosis por muerte del ligamento periodontal. 20-60 min en leche o solucion salina, dejar en doxiciclina por 5 minutos y reimplantar. 60 min o mas en seco, remover ligamento periodontal muerto con profilaxis/piedra pomez, acido citrico al 3% por 3 min, gasa esteril. Colocar en fluor por 20 minutos antes de reimplantar. En todos los casos se administra antibioticos y enjuagues de clorhexidina y control: 1 semana, 1 mes, 3 meses, 6 meses, 1 año por 5 años.
Movimiento ortodontico de piezas traumatizadas	En trauma menors como fracturas de corona o raiz sin exposicino pulpar, o daño al periodonto se recomienda esperar al menos 3 meses antes de empezar/continuar con tratamiento ortodontico. En piezas con trauma mayor al ligamento periodontal se recomienda al menos 6 meses de espera. En fracturas radiculares mayores se recomienda al menos 1 a~no de tiempo.

Bibliografia

American Academy of Pediatric Dentistry.   (2011). Guideline on Management of Acute Dental Trauma. http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_trauma.pdf

American Academy of Pediatric Dentistry. (2009).Decision Trees for Management of an Avulsed Permanent Tooth. http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/RS_TraumaFlowSheet.pdf

Terapia pulpar

El objetivo principal es de una terapia pulpar es mantener la integridad de la pieza dental y sus estructuras de soporte, aunque la pieza dental quede completa o parcialmente no-vital. Es esencial tener una buena historia clínica y medica, historia dental extensiva, examen clínico entra e intra oral y radiografías. 

Tratamientos en piezas temporales con pulpitis reversible o pulpa normal

Bases y Liners: En restauraciones profundas con pulpa sana se debe colocar un liner como hidróxido de calcio, ionomero de vidrio para promover la curación de la pulpa y disminuir la sensibilidad post operatoria. Todo tratamiento con posibilidad de exposición pulpar se debe realizar con un dique de goma y aislamiento adecuado.

Tratamiento pulpar indirecto: En piezas donde la caries es muy profunda pero la pulpa esta sana todavía se deja la caries en su lugar para evitar exposición pulpar y se recubre con un material biocompatible, ya sea ionomero de vidrio, hidróxido de calcio para detener su avance. Es importante asegurar que no exista posibilidad de filtración.

Recubrimiento pulpar directo: Cuando hay micro exposición de la pulpa, se coloca un material biocompatible como el MTA o hidróxido de calcio y se restaura asegurando que no haya micro filtración. Solamente se hace en pulpa sana, no se recomienda en exposición por caries, únicamente mecánica o traumática.

Pulpotomia: Se realiza en piezas temporales donde no haya lesión apical, que por caries o trauma la pulpa esta afectada. Se realiza amputando la pulpa cameral, dejando la radicular, y colocando una medicación como formocresol, sulfato férrico o solución de Buckley. Se ha demostrado recientemente que el MTA da igual o mejores resultados  que estas soluciones anteriores, pero por su costo elevado no es una opción viable en la mayoría de los casos.  Una vez realizado se rellena la cámara pulpar con oxido de zinc y eugenol, y se restaura para evitar micro filtración ya sea con una corona de acero cromado, o cuando haya suficiente estructura una amalgama o resina.

Tratamientos en piezas temproales no vitales, con pulpitis irreversible o necrosis pulpar

Pulpectomia: Se realiza un tratamiento de nervio en piezas temporales con la pulpa necrótica o con pulpitis irreversible ya sea por acción cariosa o trauma. Se extirpa la pulpa de la cámara y los conductos radiculares, irrigando con solución salina, clorhexidina o hipoclorito al 1%. Este último es muy irritante, es importante que el hipoclorito no se pase mas del ápice ya que es un material caustico. Se secan y se rellenan los conductos con un material reabsorbible como es el oxido de zinc y eugenol no reforzado, pasta a base de yodoformo, o una combinación de hidróxido de calcio y yodoformo como e Votapex. Las contraindicaciones son cuando hay reabsorción de más de 1/3 de la raíz, cuando hay movilidad, fistula o infección extendida mas allá de la pieza dental.

Tratamiento en piezas inmaduras permanentes con pulpa normal o pulpitis reversible

Bases y Liners: Seguir las mismas sugerencias e instrucciones que en temporales.

Recubrimiento pulpar indirecto: El riesgo de realizar un tratamiento RPI es una de dos, o se expone la pulpa accidentalmente removiendo caries, o sigue avanzando generando una pulpitis irreversible. Esto se puede realizar en 1 o dos citas. En 1 cita se puede remover todo el tejido carioso y se restaura la pieza con liners y base, o se puede remover lo que se pueda y dejar la dentina infectada muy cerca de la pulpa, recubrir con un liner y una base y restaurar definitivamente. En 2 citas se hace igual, solo que no se restaura con un material definitivo, y después de un periodo de 3-6 meses se cita una vez que haya formado dentina terciaria, para restaurar definitivamente.

Recubrimiento pulpar directo: Cuando se hace una micro perforación de la pulpa en piezas permanentes jóvenes, se controla la hemostasia, una vez hecho esto se recubre con hidróxido de calcio o MTA y se procede a restaurar la pieza dental para prevenir micro filtración. No debe haber molestia post operatoria ni necrosis, y las raíces se deben continuar formando como lo hubieran hecho normalmente.

Pulpotomia parcial para exposiciones cariosas: Se remueve el tejido pulpar por debajo de la lesión cariosa desde 1 a 3 mm, y una vez encontrado la pulpa sana se irriga con hipoclorito o clorexhidina y se obtiene hemostasia antes de recubrir con hidróxido de calcio o MTA y se restaura previniendo la micro filtración.

Pulpotomia parcial para exposición traumática: Las indicaciones y recomendaciones son las mismas que en exposición por caries.

Apexogenesis: Es el termino utilizado para describir la formación continua fisiológica de las raíces dentales. La formación de estos ápices puede ser logrado utilizando el tratamiento pulpar correcto.

Tratamiento en piezas con pulpa necrótica

Pulpectomia: Se realiza un tratamiento endodontico y obtura con gutapercha siempre y cuando los ápices de las piezas están ya formados.

Apexificacion: Con esto se pretende dar cierre a ápices abiertos que no cerrarían de otra manera. Esto se realiza removiendo la cámara pulpar y peri radicular infectada, dejando cierta pulpa radicular con el cual se pretende formar dejando recubierto con hidróxido de calcio o algún otro material biocompatible por 2 a 4 semanas para desinfectar. El cierre en si se realiza con MTA o algún otro material de barrera apical. Se puede rellenar los conductos con MTA o resina para darle fortaleza a la estructura dental.

Bibliografia 

 American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD).   (2010). Guideline on Pulp Therapy for Primary and Immature Permanent Teeth, http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_Pulp.pdf

Figuereido, L; Ferelle, A y Issao, M. (2000). Odontología para el bebé. 1ra ed, AMOLCA. Cap 11. Tratamiento curativo   

Blog 7: Restaurativa en odontopediatría

Adhesivos	Permite la unión entre los componentes de una pieza dental y una resina compuesta. Permite restauraciones más conservadoras debido a su retención química. Si se utiliza de forma correcta provee retención de restauración, minimizando micro filtración y reduciendo la sensibilidad
Sellante de Fosas y Fisuras	Se utiliza en fosas y fisuras para sellar piezas susceptibles de bacteria cariogenica. Se ha mostrado un aumento significante en piezas tratadas con sellantes en su reducción de caries hasta en un 86%. Estudios han demostrado que el aislamiento de saliva es el factor determinante en cuanto al fracaso o éxito. Se deben colocar en pacientes susceptibles, no por edad o tiempo de erupción dental ·         Se deben tener en control ·         Se recomienda el uso de adhesivo para prolongación y eficacia
Cemento de Ionomero de Vidrio	Utilizado como restauración temporal o definitiva. Posee adhesión química con esmalte y dentina, expansión térmica similar al diente, es biocompatible, libera flúor, no es tan sensible como la resina a la humedad. Existe IV reforzado con resina que tiene mejor resistencia al desgaste.
Resinas compuestas	Es un material restaurativo estético y duradero. Existen con distintas propiedades, de relleno, pulido, durabilidad, etc. Han permitido ser más conservadores a la hora de restaurar. La técnica es altamente sensible a varios factores como la luz, el agua, aire, entre  otros.
Amalgama	Material dental que se ha utilizado desde 1880. Altamente resistente, técnica poco sensible, bajo costo. No posee retención quimia, solamente mecánica, lo que significa mayor desgaste y mayor margen de error por parte del operador a la hora de hacer la preparación.
Coronas de Acero Cromado	Coronas prefabricadas que se ajustan a corona entera de pieza, así brindando protección. Técnica de colocado poco sensible y de bajo costo. Se han utilizado con mucho éxito en piezas con caries extensiva, descalcificación cervical y defectos de formación, también después de tratamientos pulpares y cuando no se puede utilizar aislamiento.
Coronas de celuloide/resina	Una opción más estética que las CAC. La desventaja es que la técnica de la resina es muy sensible, solamente se recomienda en pacientes con buen comportamiento.
Prótesis removibles	Repone 1 o más piezas perdidas mejorando estética, función y fonación, mantener espacio.

Council on Clinical Affairs. (2012). “Guideline on Pediatric Restorative Dentistry”. Recuperado de http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_Restorative.pdf

Garcia, M. Navarro, M. (SF). “Rehabilitación de dientes anteriores temporales con el sistema Baby Form”. http://cepomexico.com.mx/ver.asp?s=67

Lesiones de la boca y manifestaciones bucales de enfermedades generales: Conducta y Terapia

Enfermedades virales	Agente etiológico es un virus
Sarampión	Manchas blancas en porción interna de carrillo y manifestaciones de gripe. Manchas en el cuerpo, lengua tipo fresa. Puede lesionar los ameloblastos durante maduración causando hipoplasias.
Rubeola	Manchas rojas finas en paladar. Puede lesionar odontoblasto
Varicela	Pequeñas vesículas en pared de faringe o mucosa, encías y lengua. 7-10 días de duración
Paperas	Afecta glándulas salivares. Tumefacción, necrosis, observar conducto de Stenon.
Herpes simple	Cuadro general de malestar, fiebre y pérdida de apetito. Ulceras en encía y mucosa, infarto ganglionar submandiular y olor fétido
Estomatitis herpética Secundaria	Lesiones en labios o interior de la boca. Precedidas por sensación de ardor, tensión, tumefacción, ligera sensibilidad y vesículas grises o blancas que se rompen, dejando ulceración rojas con halo eritematoso. Se recubren de costra y dolor es variable.
Herpes Zoster	Manifestación secundaria de varicela en piel y mucosa.
Herpangina o faringitis aftosa	Pequeñas lesiones en los pilares amigdalinos, paladar blando y lengua. Dolor de garganta, fiebre baja, puede dar vómitos y dolor abdominal. Seguido por pequeñas ulceras de base grisácea inflamada. Infarto ganglionar con ampollas rojizas en arcos palatinos o en paladar blando
Estomatitis Aftosa	Somnolencia, ampollas en manos y boca, afecta mucosa oral y vaginal, exantema maculo papular en la piel, conjuntivitis
Estomatitis Aftosa Recidivante	Por trauma. Desde manifestaciones clínicas mínimas como mordeduras o lesión por aguja, ulceras y aftas en vagina, pene, recto y laringe asociado a artritis reumatoide o conjuntivitis
Ulceras traumáticas	Por iatrogenia o lesión propia y se clasifican según su localización
Enfermedades Bacterianas	El agente etiológico es una bacteria
Escarlatina	Hipertrofia moderada en las papilas como frambuesa, después recubierto por capa blanquecina como saburra.
Impétigo	Causa heridas con pus y costra amarilla en rostro y alrededor de boca. Altamente contagioso en casos graves se recomiendo antibióticos
Gingivitis Estreptocócica	Complicación secundaria de impétigo, tratado a través de oxigenación de cavidad bucal y  tejidos, limpieza
Osteomielitis Supurativa	Infección de origen dental la mayoría de las veces. Limpieza del área y remoción de diente
G.U.N.A.	No es contagioso. Papilas interproximales afectadas y pseudomembranas necrosadas. Limpieza y remoción de factor irritante
Difteria	Principalmente la faringe afectada y se limita a estas membranas. Pequeño exudado en criptas amigdalinas y sobre tejido linfoide en pared posterior de faringe. Se extiende mientras avanza enfermedad pudiendo dificultar la respiración
Sífilis	Primera etapa- Lesiones en zona labial y mucosa oral bien delineada, rojiza oscura, nodular. Se torna ulcera resistente, indolora “chancro duro”. Segunda etapa- Lesión se disemina en la piel y mucosa causando septicemia después de 5 a 8 semanas de primera etapa, presenta roséolas sifilíticas. Tercera etapa- Lesiones denominadas GO-MAS, indoloras y sin adenopatías 10 a 20 años después de infección
Enfermedades Fungicas	El agente etiológico es un hongo
Actinomicosis	Enfermedad granulomatosa crónica en maxilares con características similares a abscesos cutáneos dentales con exudado granular verdoso
Blastomicosis	Micosis sistémica con marcada expresión cutánea-mucosa pulmonar. Evolución crónica y progresiva grave. En boca estomatitis intensa con sialorrea acentuada y dolorosa, imposibilitando alimentación
Candidiasis	Apariencia de placa blanca fácilmente removida provocando sangrado en superficie y aspecto eritematoso. Puede afectar también piel, tracto intestinal, vaginal y urinario, pudiéndose extender a la faringe y pulmones siendo mortal
Enfermedades carenciales
Deficiencia complejo B (Lengua Peluda)	Lengua lisa y brillante sin papilas filiformes. Piel seca y costras en doblez de oreja. Queilitis angular
Deficiencia Vitamina C (Gingivitis Escorbútica)	Tejidos marginales y papilas, sangramiento espontaneo
Enfermedades Mixtas
Agranulocitosis	Causado por neutropenia maligna. Lesiones ulcerativas y necrotizantes en encías y halos rojizos inflamados
Neutropenia Clínica	Gingivitis acentuada con pérdida de estructura de soporte y dental, periadenitis mucosa
Neutropenia Crónica Benigna	Gingivitis hiperplasia gelatinosa bien delimitada, bolsas y perdida ósea, ulceras
Enfermedades generadoras de varias alteraciones óseas
Displasia Fibrotica	Avance lento, ataca los huesos, aumento de volumen en región maxilar deformante y engrosante de tabla ósea externa
Displasia Fibrotica Familiar	: Alteración ósea poli quística benigna. Masas tumorales en mandíbula aumenta tamaño de cara y caída precoz de dientes deciduos
Osteoporosis	Forma maligna- Toma espacios medulares por proliferación, disminuye tejidos y oblitera forámenes dando compresión y dolor. Forma benigna- Erupción dental atrasada por esclerosis ósea y obliteración de senos maxilares
Hipofosfatasia	Anomalías esqueléticas y aumento de excreción urinaria de fosfariletonolamina. Perdida precoz de dientes deciduos, formación de dientes en concha
Queratosis – Síndrome de Papillon Lefevre	Autosómico recesivo, alteración cutánea en planta de pies y palma de manos, pérdida precoz de dientes deciduos por pérdida de estructura de soporte, gingivitis intensa. Pérdida dental inevitable, prótesis
Retículos endoteliosos no lipídicos
Histocitosis X	Afecta tejidos duros y masas con histiocitos y eosinofilos. Alteraciones gingivales con necrosis y pérdida de estructura ósea y dientes. Difiere de síndrome de PL porque solo en posteriores

Bibliografia

Figuereido, L. Ferelle, A. Issao, M. (2000). Odontología para él bebe. 1ra ed, AMOLCA, Cap 8. Lesiones de la boca y manifestaciones bucales de enfermedades generales: Conducta y terapia.